水城区2023年巩固国家慢性病综合防控示范区肿瘤随访登记工作实施方案

为巩固我区国家慢性病综合防控示范区，有效防控慢性病，保障人民群众身体健康，改善全民健康状况，根据《水城县2019年创建国家慢性病综合防控示范区工作实施方案》水府办发〔2019〕43号文件精神，明确了肿瘤、心脑血管、慢阻肺监测项目登记报告、肿瘤的网络直报、《肿瘤随访登记项目技术指导方案》的相关要求，结合我区实际，制定本方案。

一、组织管理

决定成立水城区巩固国家慢性病综合防控示范区肿瘤随访项目工作领导小组。

组  长：陈忠伟  区卫生健康局党委书记、局长

安  波  区疾控中心主任

副组长：陈  达  区家庭人口发展中心主任

白  勇  区疾控中心副主任

金成海  市中医医院副院长

吴海霞  区人民医院院长

张利君  区妇幼保健院院长

陈  恭  区第二人民医院院长

成  员：王玉菊  区卫生健康局疾控股负责人

周建菊  区疾控中心慢病科科长

刘作英  区疾控中心工作人员

各乡（镇、街道）卫生院（卫生服务中心）院长（主

任）

领导小组下设办公室在区疾控中心，白勇同志兼任办公室主任，成员：周建菊、王梅、陈润、张雨、游英、刘作英、王昌芬。全面负责水城区巩固国家慢性病综合防控示范区肿瘤随访项目工作，协调解决工作中遇到的困难和问题，推动筛查任务落地落实。

二、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持把人民健康摆在优先，倡导健康文明生活方式；预防重大疾病，控制慢性病发展，更好地为慢性病患者提供全生命周期的卫生健康服务，全面提高人民群众健康素养和生活质量，为我区乡村振兴加快发展奠定基础。

三、工作目标

坚持以人民健康为中心，坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的适合水城区发展需要的慢性病防控工作机制，有效控制慢性病，降低因慢性病造成的过早死亡，推进“康养水城”建设振兴。

四、工作职责

（一）区卫生健康局。负责组织制定工作实施方案，协调和调度肿瘤随访登记工作，建立区疾控中心与医保部门数据交换制

度，并组织对辖区内责任报告单位进行培训，每年至少一次，适时开展督导检查。

（二）区疾控中心。负责草拟工作实施方案，对辖区内报告单位开展培训、督导、漏报调查工作；审核辖区内报告的肿瘤随访登记病例卡；定期从死因系统收集因肿瘤死亡的病例信息；建立报告卡验收制度、反馈数据交接制度，定期到医保中心收集相关病例资料，归类整理后反馈给所在乡镇/街道进行核对；定期或不定期开展督导检查。

（二）医疗机构。负责开展病例收集、核实、反馈和上报工作，履行肿瘤随访登记报告工作职责。二级及以上医疗机构建立科室责任制度、报告卡验收制度，数据反馈制度，对相关医务人员进行培训，并定期开展院内查漏工作；各乡（镇、街道）卫生院（卫生服务中心）建立例会制度、报告卡验收制度、反馈数据交接制度，定期对辖区内村医开展培训。

五、工作内容

（一）登记对象

本医疗机构内诊断恶性肿瘤所有患者均是登记对象。

（二）登记单位和登记人

1.登记单位：辖区内各级各类医疗卫生机构均为登记单位，包括区级及以上综合医院、乡（镇、街道）卫生院（卫生服务中心）、各社区卫生服务站、村卫生室、民营医院等。

2.登记人：登记单位负责接诊及调查的相关医生均为登记人。

（三）登记、随访内容

登记范围：肿瘤病例的登记范围包括全部恶性肿瘤（ICD-10:C00.0-C97）、原位癌（ICD-10:D00.0-D09.9）、中枢神经系统良性及动态未定肿瘤（ICD-10:D32.0-D33.9,D42.0-43.9）、真性红细胞增多症（ICD-10:D45）、骨髓增生异常综合征（ICD-10:D46.0-D46.9）和淋巴、造血和有关组织动态未定或动态未知的其他肿瘤（ICD-10:D47.0-D47.9）,所有发病和死亡个案均为登记报告对象。

登记内容：《肿瘤病例报告卡》填写项目包括姓名、性别、年龄、出生日期、居住地址、肿瘤名称、肿瘤具体部位(亚部位)、诊断日期、诊断单位、诊断依据，死亡日期；如有条件时还要求填报组织(细胞)学类型、诊断时分期等。

随访内容：《肿瘤病例随访表》填写内容包括姓名、性别、出生日期、民族、年龄、身份证号、现住地址、原发部位、发病日期、诊断依据等基本信息和治疗情况，最后接触日期、最后接触状态、死亡日期、死亡原因、死亡地点等随访信息。

（四）肿瘤病例登记流程

1.区级及以上医疗机构

（1）科室覆盖

肿瘤病例信息的登记科室应覆盖门、急诊和住院部，病理、检验、内镜、放射、超声等诊断部门，开具毒麻药品的药房。

（2）登记方法

①门、急诊或住院医生对确诊的肿瘤病例，及时填写《肿瘤病例报告卡》。

②病理、检验、内镜、放射、超声等部门对确诊或可疑的肿瘤病例及药房开具毒麻药品的肿瘤病例，登记《医疗机构肿瘤登记簿》。

③院内分管报病的科室设专人收集《肿瘤病例报告卡》和《医疗机构肿瘤登记簿》；进行质量审核，发现错项、漏项、逻辑错误，退回责任报告人重新填写；剔除重卡并进行网络报告。

④每月10日前将《肿瘤病例报告卡》和《医疗机构肿瘤登记簿》报至区疾控中心。

⑤每月开展一次医疗机构内部漏报调查。

2.基层医疗机构

乡（镇、街道）卫生院（卫生服务中心）肿瘤登记资料收集的方法是建立村-乡（镇、街道）-区三级登记报告网络开展工作。

①村卫生室的村医发现肿瘤新病例或核实区疾控中心-乡（镇、街道）逐级反馈的肿瘤病例后，填写《肿瘤病例报告卡》，报告给辖区乡（镇、街道）卫生院（卫生服务中心）。

②乡（镇、街道）卫生院（卫生服务中心）设专人负责本院肿瘤病例资料的收集，填写《肿瘤病例报告卡》，并审核辖区乡村医生的报告卡，按月填写《肿瘤登记簿》。

③对收集到的所有报告卡进行网络报告。

④每月10日前将《肿瘤病例报告卡》和《肿瘤登记簿》报至区疾控中心。

（五）肿瘤病例随访

1.随访范围：包括辖区内一定时间范围内的全部存活的恶性肿瘤病例及中枢神经系统良性肿瘤病例。

2.随访方式:采取被动随访和主动随访相结合的方式。首先进行被动随访，将肿瘤登记处收集的肿瘤死亡病例报告与所有的现患病例及死因登记系统信息核对，发病与死亡报告一致的作为已死亡病例，不再随访。对没有死亡信息的肿瘤病例，将病人的基本信息过录到随访卡上，按常住户口地址或电话等患者本人或其亲友等的联系方式，逐一进行主动随访。

3.随访记录：《肿瘤病例随访表》完整记录最后接触状态（1-存活2-死亡3-失访9-不明），最后接触日期（随访时患者仍存活，最后接触日期为随访日期；随访时患者已死亡，最后接触日期为患者死亡日期），死亡日期，死亡原因，死亡地点；死亡补发病的患者将死亡日期作为发病日期（只有死亡医学证明书，无法追索临床资料）等。

4.信息更新：每次随访完成后及时在《肿瘤登记簿》填写随访信息，并在贵州智慧云肿瘤登记平台中进行更新，补充随访信息。

5.随访终止：对于连续三年失访患者可以终止随访。

六、督导与评价

（一）督导方法

区卫生健康局成立肿瘤督导小组，组织区疾控中心相关业务人员参与督导，每年对辖区内承担肿瘤登记工作的责任报告单位和责任报告人进行督导至少两次，覆盖面100％。督导采取听取汇报、查看资料、医疗机构现场查漏等方式开展。

（二）督导内容及指标

1.项目规范目标：责任报告机构工作流程制度化，登记资料质量达到全国肿瘤登记规范与项目要求。

2.项目培训覆盖率100％。

3.项目组织管理工作：

(1)责任报告机构有无管理组织：有一名业务领导抓此项工作，至少有1名专职人员；

(2)有切实可行的规章制度：有计划、总结、督导及自查记录；

(3)登记资料管理情况：资料管理要求档案化，对各种原始资料、统计资料按要求分类并按顺序有专柜管理；

(4)有无定期的例会和培训记录。

4.肿瘤登记资料要求具有可比性、完整性、有效性和实效性。评价完整性的指标有死发比（M/I）、形态学诊断确认的比例(MV%)；评价有效性的指标有形态学诊断确认的比例(MV%)、仅有死亡医学证明书的比例（DCO%）、原发部位不详或未特指的病例占登记病例的百分比（O&U%）。

(1)死发比（M/I）介于0.6到0.8之间：指同期登记的肿瘤死亡数与肿瘤发病数之比，M/I<0.6提示死亡可能漏报；>0.8提示发病可能漏报。

(2)形态学诊断确认的比例(MV%)>66%且<95%：包括组织学确诊病例(HV%)、细胞学诊断病例、血液学诊断病例。是指最高诊断依据为5、6、7、8的例数与报告肿瘤病例总例数之比（MV%=最高诊断依据为5、6、7、8的例数/报告肿瘤病例总例数×100%）。

(3)仅有死医学证明书比例(DCO%)<15%：DCO是指仅有死亡医学证明书的病例，意味着病例生前没有肿瘤的诊疗记录或无法获得诊疗信息，更不可能有形态学检查的结果。DCO%是由死亡医学证明书发现病例的比例（DCO%=DCO的例数/报告肿瘤病例总例数×100%）。

(4)部位不明所占百分比(O&U%)<5%：即诊断不明确的病例占报告病例总数的百分比（O&U%=C26+C39+C48+C76～80+C97的例数/报告肿瘤病例总例数×100%）（C26：其他和不明确的消化器官恶性肿瘤；C39：呼吸和胸腔内器官；C48：腹膜后和腹膜；C76～80：不明确、继发和未特指部位；C97：独立的多个部位原发恶性肿瘤）。